HOOFDSTUK 5 – IS ER TOEKOMST VOOR DE JGZ NA 2010?

Tot zover een overzicht van de geschiedenis en ontwikkeling van de JGZ zoals die zich heeft voorgedaan in de afgelopen decennia.

Uiteraard zijn er veel meer artikelen verschenen, conferenties georganiseerd en besprekingen geweest over de toekomst van de JGZ. Maar zoals ongetwijfeld blijkt uit voorgaande hoofdstukken ging het daarbij zelden of nooit over een invulling van een JGZ die zich meer richtte op de sociaalgeneeskundige taak. En dat is tegenwoordig nog steeds het geval – de wens om een (semi-)curatieve functie te krijgen is in wezen bij het merendeel van de artsen en nagenoeg alle vormen van sociaalgeneeskundig handelen leidend. In voorgaande hoofdstukken hoop ik duidelijk gemaakt te hebben dat dit vooral te wijten is aan de ‘Leidse Groep’ waarvan de leden gekenmerkt werden door een uitgesproken gebrek aan kennis over wat Sociale Geneeskunde (SG) zou moeten inhouden. Eerder is al aangegeven dat bij de belangrijkste spelers de voorkeur voor en de wens tot versterking van curatief handelen hierbij bepalend is geweest. In de tijden vóór de invoering van het Basistakenpakket was dat overigens eveneens het geval. Voor het toentertijd relatief grote aandeel repatriërende ‘tropenartsen’ en ook de huisartsen die nog enige pensioenopbouw wensten na het staken van hun praktijkactiviteiten, was een curatieve invalshoek.

Hieronder de lezing die ik in 2001 (!) voor de GGD-artsen hield over op welke wijze naar mijn idee – en mede op basis van de resultaten van mijn promotieonderzoek – de JGZ zich zou kunnen (of moeten..) ontwikkelen in de eerstvolgende 10 jaar.

 

Een jeugdarts in 2010
(lezing 2001)
De Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar is nu geheel geïntegreerd en uitgebreid naar 0‑24 jarigen. De financiering is conform die van de GGD’en geworden — hiertoe is geld van de AWBZ overgeheveld naar het gemeentefonds.

De poging de taken binnen de JGZ wettelijk te verankeren is mislukt vanwege de invloed die gemeenten wensten te behouden op de invulling daarvan. De uiteindelijke formulering was dermate ruim, dat al snel bleek dat alle GGD’en en gemeenten er weer een eigen invulling aan konden geven. De integratie van 0 — 4 jarigen en 4 —19 jarigen tot 0 — 24 jarigen zorg is in 2002 aangegrepen om een aantal minimum eisen te formuleren, waaraan gemeenten dienen te voldoen. Het gaat dan voornamelijk om screeningen, waarvan de waarde inmiddels hetzij is aangetoond, hetzij in principe uiterst waarschijnlijk (dit in overleg met de andere disciplines). Het betreft dan zaken als PKU-screening (= hielprik – PAW), onderzoek naar heupafwijkingen, et cetera. Daarnaast blijven uiteraard de vaccinatie­taken bestaan.

In een aantal gebieden van Nederland is geen ‘echte’ Jeugdgezondheidszorg meer. Door de beweging richting curatieve geneeskunde van een aantal GGD’en is daar de eigen afdeling JGZ uiteindelijk opgehouden te bestaan. In die gebieden is er, hetzij binnen huisartspraktijken, hetzij als aparte taakinvulling van de Kindergeneeskunde, een sociaal-pediatrisch verpleegkundige aangesteld, die de ‘ouderwetse’ JGZ-taken uitvoert. Gemeenten hebben met deze huisartsen en/of ziekenhuizen contracten afgesloten om de uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. Door deze sterk curatief gerichte medicalisering van de sociale geneeskunde voor de jeugd begint het zicht op omgevingsfactoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van riskant gedrag verloren te gaan. De enige semi-preventieve taak van de GGD betreft nog het leveren van monitorgegevens over de gezondheidstoestand van de jeugd. Inzicht op meer lokaal niveau ontbreekt. Daarnaast worden collectieve maatregelen ter preventie van riskant gedrag alleen nog als onderdeel van landelijke campagnes uitgevoerd.

Vanwege de afname van het aantal sociaalgeneeskundigen en daarmee de jeugdartsen zijn de taken van de verpleegkundigen sterk uitgebreid. De opleiding van jeugdverpleegkundigen is min of meer naar Deens model vorm gegeven en daardoor een jaar langer geworden. De uitvoering is voor het grootste deel bij doktersassistenten en verpleegkundigen gelegd, terwijl de jeugdarts zich veel meer bezighoudt met gezondheidsbeleid op meso- en macroniveau en daarnaast vraagstukken rond beleid en organisatie. Op het uitvoerend vlak is het werk van de jeugdarts sterk verschoven naar de 0 — 4 jarigen zorg, omdat daar op de lange termijn de meeste gezondheidswinst is te halen. Dat betekent vaak overleg over kinderen met de diverse instellingen, waarbij zo veel mogelijk wordt geprobeerd de bevindingen te vertalen naar maatregelen op meer collectief niveau. Daarnaast is een deel van de tijd nodig voor het uitvoeren van een van de vele landelijke onderzoeksprojecten met betrekking tot de nog steeds ontbrekende effectevaluatie van de JGZ-taken.
Daarnaast is er een aparte afdeling voor psychosociale zorg gekomen, waarvan de taken voornamelijk worden uitgevoerd door psychologen en pedagogen. Dit was nodig toen bleek dat het RIAGG (tegenwoordig OGGZ en Jeugdzorg – PAW) alleen nog tweedelijnstaken wenste te vervullen vanwege onoplosbare wachtlijstproblematiek. Voorlopig worden de kosten gedekt uit de AWBZ, maar er wordt bezien of na een evaluatie van deze zorg de financiering niet via de GGD-kanalen kan geschieden.

Op universiteiten en grote schoolgemeenschappen — zowel voor basis- als voortgezet onderwijs — is een medisch centrum gevestigd. De kosten hiervoor worden voor een niet onaanzienlijk deel gedragen door de instellingen zelf.
De betreffende taken worden voor het grootste deel uitgevoerd door medewerkers van de afdeling psychosociale zorg en verpleegkundigen. Jeugdartsen houden op gezette tijden spreekuur — meestal voor door andere medewerkers verwezen kinderen, maar ook als ‘open’ spreekuur. Er wordt vanuit deze centra veel zorg besteed aan bijscholing van leerkrachten en mentoren en uiteraard aan de reguliere taken op het gebied van voorlichting.
Er is een Interventieteam opgericht, waar de verschillende disciplines in vertegenwoordigd zijn. Dit team wordt ingezet bij acute problematiek. De afspraak is dat het team binnen 1 uur bij elkaar kan worden gebracht voor planning en uitvoering. De samenstelling van het team wordt aldaar als eerste bepaald, dit op grond van de gepresenteerde problematiek. Om een en ander te coördineren is een link gelegd met het CPA, zodat bereikbaarheid is gegarandeerd. Er is een speciaal telefoonnummer beschikbaar binnen de GGD, waar meldingen kunnen worden gedaan. Het zijn vooral de activiteiten van deze teams, die de JGZ een sterke positie heeft gegeven voor zowel bestuurders als bevolking vanwege de grote ‘zichtbaarheid’ ervan en vaak dramatische omstandigheden waarbinnen zij opereren. Zo wordt ook in toenemende mate hun hulp ingeroepen wanneer er grootschalige ongevallen zijn geweest waarbij kinderen waren betrokken.

Nadat aanvankelijk de MOA gescheiden opereerde van de GGD, bleek het vanwege de grote overlap met het werk van de GGD en vanwege de toename van het aantal migranten en statushouders toch zinvoller een groot aantal taken weer bij de GGD te leggen. Het betrof hier dan ook taken op het gebied van de JGZ. Vooral de groep AMA’s (Alleenstaande Minderjarige Asielzoekers) vraagt een grote inspanning van de medewerkers, waarbij veelal teruggegrepen moet worden op het uitvoeren van PGO’s en individuele begeleiding. Dit gebeurt in nauw overleg met de in de centra gevestigde of daaraan verbonden curatieve artsen een verpleegkundigen.

Nu alle VO- en Ba0-scholen online zijn is het eenvoudiger gegevens van scholen te krijgen die moeten worden gebruikt voor een op maat gesneden aanbod. Zo wordt voor elk bezoek aan de school eerst gekeken wat de laatste uitkomsten van de schoolmonitor zijn en welke punten aandacht nodig hebben. Zo maakt de snelle opkomst van nieuwe steeds wisselende designerdrugs het nodig vlot te kunnen reageren met juiste informatie, die vervolgens kan worden verwerkt in het schoolaanbod en gedissemineerd via hun intranet.
Scholen hebben een steeds belangrijker taak gekregen in het uitvoeren van voorlichtingsactiviteiten. In de meeste gevallen worden die activiteiten gekoppeld aan speciale lessen Gezondheid, waaraan de leerlingen actief deelnemen, zoals meten van lengte en gewicht; opsporen van stoornissen in gehoor en gezichtsvermogen, et cetera. De tijdens dergelijke lessen verzamelde gegevens worden ingevoerd in de computer, zodat deze ook toegankelijk zijn voor de JGZ-medewerkers. Daarnaast besteden leerkrachten extra aandacht aan de opsporing van afwijkingen, zoals motorische stoornissen en houdingsafwijkingen. Dit alles vereist een continue aandacht voor bij- en herscholing.

Het integrale dossier en de monitorgegevens zijn een bron van onderzoek voor niet alleen het Academisch Ziekenhuis Groningen (tegenwoordig UMCG) waarmee de GGD geaffilieerd is, maar ook de sociale wetenschappen. Er zijn al veel collectief preventieve maatregelen genomen die voor een groot deel berusten op inzichten die uit die onderzoeken naar voren zijn gekomen. Vooral de gerichte ondersteuning van (aanstaande) ouders op met name opvoedkundig terrein heeft op die basis een grote vlucht genomen.
Het aantal vergaderingen en overleggen is sinds het invoeren van de mogelijkheid van video-conferencing aanzienlijk verminderd omdat er eerder in kleiner verband direct kan worden overlegd met de betrokken personen.

Uit bovenstaande blijkt dat veel van de voorgestelde veranderingen achterwege zijn gebleven en/of zeer slecht bleken te functioneren – denk aan de tegenwoordig gemeentelijke financiering van de Jeugdzorg en GGD. Een kleine uitzondering is de video-conferencing, maar dat was niet bepaald te danken aan de JGZ. Daarnaast worden gemeenten regelmatig door JGZ-hobbyisten overspoeld met voorstellen voor kostbare, niet onderbouwde interventies voor de jeugd waarvan de resultaten meestal volstrekt onduidelijk zijn en blijven. Zie voor uitgebreide uitleg Hoofdstuk 4 ad V: De hulp van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi).

Hoe staat het er nu voor in 2020?
In de afgelopen decennia is er bij de JGZ landelijk nagenoeg niets gebeurd dat zou kunnen worden aangeduid als een toegenomen inzicht in het wezen van haar sociaalgeneeskundige functie. Dit geldt niet alleen voor de JGZ. Ook bij bedrijfsartsen, UWV-artsen en artsen Maatschappij & Gezondheid heerst nog steeds het idee dat de enige juiste taakinvulling bestaat uit het individu-gericht handelen om toch een schijn van arts-patiënt relatie te kunnen handhaven – het ‘doktertje spelen’ dus. Tijdens gesprekken die ik met hen had gaven vertegenwoordigers van deze disciplines aan zeer gefrustreerd te zijn door het niet mogen (1) doorverwijzen naar de 2e lijn, (2) diagnosticeren en (3) behandelen. Het wezen van het ‘arts-zijn’ werd volgens hen hierdoor volledig ontkracht en maakte de uitvoering van hun taken oninteressant en niet strokend met ‘het vak waartoe ze waren opgeleid’. Dit was dan ook de reden dat het merendeel van deze artsen zich ‘tweederangs’ voelden. En door de gebrekkige, oneigenlijke invulling van hun vak werden ze door de curatief werkende artsen ook meestal zo gezien. Dat SG in zijn algemeenheid niet bepaald een gewild specialisme is blijkt ook uit de resultaten van een in 2016 door KIWA uitgevoerd onderzoek (van der Velde en Wierenga) naar de loopbaanwensen van basisartsen. Slechts 2,9% van de ondervraagden geven SG aan als eerste keuze en 68,2% een medisch specialisme. Wat betreft de profielopleiding voor JGZ is het nog erger: 0,7% eerste keus en 1,7% tweede keus.

Het is de JGZ de afgelopen 20 jaar dan ook niet gelukt zich te ontwikkelen tot een belangrijke en duidelijk herkenbare specialist op het gebied van SG. En de laatste 10 jaren is het ook niet gelukt om zich te positioneren binnen het speelveld van de Centra voor Jeugd en gezin, de huisartsen en onderwijs.
Het resultaat bij dan met name de JGZ was dat er allerlei pogingen werden gedaan om er toch nog wat curatiefs van te maken – net een échte dokter. Zoals in eerdere hoofdstukken aangegeven mag de JGZ nu verwijzen naar KNO en Oogheelkunde en men is druk bezig nog meer disciplines daaraan toe te voegen. Ook ‘behandeling’ bij psychosociale of orthopedische problematiek is door aandringen van de jeugdartsen nu (overigens slechts in geringe mate) mogelijk. Terzijde: een opleiding anders dan een tweeweekse bijscholing is daarvoor uiteraard niet noodzakelijk; als echte arts heb je dat tenslotte niet nodig.

Andere uitwassen van de JGZ zijn de ridicule overmaat aan ‘erkende’ interventies die het NJi op haar website heeft staan: op dit moment (2023) 353 totaal waarvan bij 247 de onjuiste suggestie wordt gewekt dat die gecontroleerd zijn. Het merendeel daarvan is opgesteld door hobbyisten die niet geplaagd worden door enige kennis van methodologie of zelfs ook maar inhoudelijke en theoretische aspecten van de wijze waarop interventies dienen te worden opgesteld teneinde als ‘effectief’ te kunnen worden beoordeeld. De regels van Wilson en Jungner zijn hetzij onbekend, hetzij uiteraard niet van toepassing op de eigen interventie. Maar voor het NJi is dit alles duidelijk niet van belang. Vragenlijsten worden gekenmerkt door eenzelfde gebrek aan kennis (zie bijvoorbeeld eerdergenoemde KIVPA). Het merendeel van de interventies zijn daarenboven ontleend aan Angelsaksisch, vooral Amerikaans onderzoek – want iedere kenner weet uiteraard dat de moreel-ethische, sociale en socio-economische omgeving in die landen volstrekt vergelijkbaar is met die in Nederland.
Ook de ‘JGZ-richtlijnen’ die de NJi publiceert zijn opgesteld door mensen die geen benul hebben van werkwijze, inhoud en invulling van sociaalgeneeskundig handelen waardoor het merendeel van deze richtlijnen óf ten dele óf in het geheel niet wordt gevolgd. Over dat gebrek aan (wetenschappelijke en praktische) kennis schreef ik al naar aanleiding van het interview van Menno Reijneveld[50] over de volgens hem uitstekende benadering van de JGZ van psychosociale problematiek bij schoolkinderen. Zoals voorspelbaar weer ‘op gespannen voet staand met de werkelijkheid’, oftewel pure leugens.

Dat is dan ook nog steeds het probleem: de inhoud van de JGZ wordt bepaald door zelfbenoemde ‘experts’ die geen inzicht hebben in, laat staan opgeleid zijn voor preventieve gezondheidszorg/sociale geneeskunde, en die dus zonder meer mogen worden gekenmerkt als ‘bureaustoel-onderzoekers’. Dat leidt tot een overmaat aan onzinnige, inefficiënte en wetenschappelijk niet tot nauwelijks onderbouwde interventies en richtlijnen. Het gevolg is dan ook dat door het werkveld de richtlijnen niet worden gevolgd, behoudens op onderdelen die passen in hun opvattingen en dat – zoals Hein Raat (hoogleraar JGZ EMC) al aangaf – interventies worden gesplitst in onderdelen die (mogelijk!) wél effectief zijn. Die laatste opvatting produceert dan ook (onderdelen van) interventies die elke wetenschappelijke onderbouwing ontberen. Zie daartoe ook mijn reactie op de activiteiten van Daniëlle Jansen in Hoofdstuk 4[52].

Voorbeelden waar het duidelijk misgaat zijn: de preventie van huiselijk geweld en kindermishandeling (onder leiding van Frank Van Leerdam; tegenwoordig zelfs ‘Coördinerend specialistisch inspecteur bij Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd’, maar nog belangrijker: auteur van de in Hoofdstuk 4 al besproken zeer dubieuze literatuurstudie en degene waarmee ik de ‘boeiende’ discussie op het JGZ-platform voerde) – minder dan 4% van de meldingen worden door de JGZ gedaan;

• Jeugdzorg is een enorm snel toenemend (financieel) probleem waar door de JGZ geen enkele oplossing voor wordt gevonden en waarvan de redenen zelfs niet worden onderzocht – dat wordt aan anderen overgelaten;
• gemeenten worden met drogredenen financieel uitgekleed door hen ineffectieve, maar vaak onbegrijpelijk dure interventies aan te bieden – het hiertoe voor de uitvoerders verplicht stellen van trainingen, het liefst in het buitenland, draagt daar natuurlijk sterk aan bij;
• CB-artsen moeten worden bijgeschoold om ouders de juiste voorlichting te kunnen geven over voor- en nadelen van vaccinatie – maar dat zou overigens natuurlijk een duidelijk onderdeel moeten zijn van hun opleiding.
• En dit zijn dan slechts enkele van de zeer vele éclatante voorbeelden van het nog steeds jammerlijk falen van de JGZ.
  Zoals het er nu uitziet zal dit niet veranderen en dus wordt het tijd een andere manier te vinden om aan de Jeugdgezondheidszorg een wél functionerende en adequate sociaalgeneeskundige invulling te geven.

Voorstel verbetering personele samenstelling JGZ:

• afschaffen van de JGZ(-afdelingen), met name het (grootste deel van het) artsenbestand (zie hierboven lezing 2001);
• aanstellen Masters of Public Health voor ondersteuning GGD’en[51] ter grotendeels vervanging van artsen JGZ (en wellicht andere GGD-disciplines);
• uitbreiding taken verpleegkundigen en doktersassistenten (na gerichte bijscholing);
• aanstellen meer hiertoe opgeleide wijkverpleegkundigen;
• aanstellen van daartoe op de juiste manier opgeleide (en op basis daarvan aangenomen) jeugdpsychiaters, jeugdpsychologen en (ortho)pedagogen die methoden gebruiken die effectief en efficiënt zijn (dus waarbij ook evaluatie van handelen mogelijk maar zeker ook verplicht is);
• verbetering samenwerking met sociaalpediaters omdat die wél in staat en opgeleid zijn zo nodig curatief te handelen, zonder daarbij de socio-economische aspecten uit het oog te verliezen;
• beoordeling ‘Academische Werkplaatsen Jeugd’ op prestaties, effectiviteit en efficiëntie – C4Youth in Groningen is een goed voorbeeld van een door Reijneveld opgezette Werkplaats die gemeenten regelmatig lastigvalt met nutteloze, kostbare en onuitvoerbare initiatieven, waarvan de effectiviteit en efficiëntie ver te zoeken zijn.

Voorstel verbetering ondersteuning JGZ

• afschaffen NJi in de huidige vorm en
• vervangen NJi door een wetenschappelijk verantwoord werkend en vooral onafhankelijk instituut – niet alleen voor eerste beoordeling van ingediende interventies, maar ook regelmatige controle van in gebruik zijnde interventies op effectiviteit en efficiëntie;
• schrappen of in ieder geval terugdringen van de vele nutteloze maar door de NJi ‘erkend’ genoemde interventies die in de NJi‑database staan;
• kritische beoordeling van ZonMW Jeugd: door dit instituut worden tegenwoordig steeds meer ‘onderzoeken’ gefinancierd, die zeer slecht zijn onderbouwd en nauwelijks enige positieve uitwerking hebben op het functioneren van de JGZ – vergelijkbaar dus met activiteiten van het NJi
• Na het afschaffen van de huidige vorm van de JGZ is daarvoor geld genoeg, zeker als binnen de GGD hierbij de Jeugdzorg wordt opgenomen als logisch onderdeel/verlengstuk. Zoals hierboven al aangegeven zou dit moeten worden uitgevoerd door daartoe specifiek opgeleide (ortho)pedagogen, jeugdpsychologen en –psychiaters, waarbij regelmatige evaluatie van gebruikte methoden en beoordeling van de effectiviteit van handelen en bijbehorende (financiële) verantwoording als een normaal onderdeel wordt gezien.

Controle op handelen is noch bij de JGZ noch bij de Jeugdzorg op dit moment mogelijk, of beter: wordt grotendeels onmogelijk gemaakt. Gemeenten lijken van mening dat zij vanwege de medische kanten hiervan niet tot beoordeling in staat zijn. Hen moet dan ook duidelijk worden gemaakt hoe dat wel zou kunnen en wat de voordelen daarvan zijn. Alweer dus een taak voor de dan hopelijk aangestelde Masters of Public Health – die zijn daarvoor opgeleid.

In wezen is het onbegrijpelijk dat een klein groepje niet sociaalgeneeskundig maar curatief opgeleide artsen met succes de JGZ hebben uitgekleed en onwerkzaam gemaakt. Uiteraard alles met instemming van de betrokken jeugdartsen – hoe curatiever het werk hoe beter zij het vonden. Het gevolg is nu wel dat de JGZ langzamerhand aan het uitsterven is – het aantal jeugdartsen daalt ieder jaar verder en over niet al te lange tijd zullen er geen jeugdartsen meer zijn. Dat is gezien de oorspronkelijke positie van de JGZ bijzonder triest: welke beroepsgroep heeft (of tegenwoordig dus vaker ‘had’) het vertrouwen van en toegang tot gemeenten, ouders en scholen zonder enig beletsel? Een enorm potentieel voor onderzoek, het uitvoeren (en evalueren) van wetenschappelijk onderbouwde interventies en uitdenken van passende beleidsmaatregelen gaat hiermee verloren. De voorgaande hoofdstukken maken duidelijk dat door afbraak vanuit de Leidse Groep deze mogelijkheden inmiddels inderdaad nagenoeg verdwenen zijn.

De manier waarop zij zich met drogredeneringen, onjuiste weergave van feiten (zie bijvoorbeeld het bericht over ‘alternative facts’) en ook aperte leugens met hulp van het NJi en ZonMW Jeugd afzonderen van de wetenschap doet vermoeden dat het tijdperk van de JGZ binnen afzienbare tijd is afgelopen. Vandaar mijn pleidooi om goed opgeleide vervangers in de vorm van Masters of Public Health aan te stellen. Dan is er tenminste nog enige kans op goede, (wetenschappelijk) verantwoorde en effectieve sociaalgeneeskundige zorg voor de jeugd.