HOOFDSTUK 3. HET PROMOTIEONDERZOEK

Start promotieonderzoek
Zoals in Hoofdstuk 2 beschreven had ik vanaf eind tachtiger jaren al veel tijd besteed aan analyse van omvang en effectiviteit van de werkzaamheden van de Jeugdgezondheidszorg. Wat daarbij opviel was dat er elders nauwelijks onderzoek was gedaan naar deze toch zeer belangrijke aspecten van de JGZ. Met name nut en noodzaak van enorme tijdinvesteringen als Periodieke/Preventieve GezondheidsOnderzoeken (PGO’s) bij alle kinderen werden nergens onderbouwd, en dat terwijl de JGZ-activiteiten tenminste een derde van het gehele budget van de GGD opslokten – tegenwoordig jaarlijks (exclusief vaccinaties) zelfs ca. 330 miljoen euro.
Ook in de leerboeken (Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg en Volksgezondheid en Gezondheidszorg) was er geen sprake van enige onderbouwing. Er werden weliswaar allerlei gunstige effecten aan deze activiteiten toebedeeld, maar dit was – op vaccinatie na – nagenoeg uitsluitend ‘wishful thinking’; wetenschappelijk onderzoek of onderbouwing ontbrak volledig. Een situatie die tot op de dag van vandaag voortduurt.

De enige kritische publicaties waren de proefschriften van Huijsman-Rubingh & Wagenaar (RRR Huijsman-Rubingh & TRAM Wagenaar. De Jeugdgezondheidszorg in Nederland voor 4-16 jarigen. Structuur en functioneren. Universiteit van Amsterdam 1983) en Zielhuis (GA Zielhuis. Condities voor wetenschappelijk onderzoek binnen de schoolgezondheidszorg. K.U. Nijmegen 1985). Het eerste proefschrift werd binnen de JGZ algemeen gezien als nestbevuiling – onterecht veel te kritisch en ook ondermijnend vond men. Daarnaast was ook mij, hoewel ik in 1985 volledig in de JGZ ingevoerd was en alles las wat ermee te maken had, het proefschrift van Zielhuis volledig onbekend. Dat veranderde pas toen hij in 1995 halverwege mijn promotieonderzoek (hij was mijn eerste promotor) suggereerde dat het misschien zinvol was ook eens zijn proefschrift te lezen…
Het was toen al duidelijk dat de JGZ toen (en nog steeds; zie Hoofdstuk 6 ‘Epiloog’) geen kritiek wenste te ontvangen en waar nodig ook onwelgevallig onderzoek effectief wist te verzwijgen of probeerde onderuit te halen. Ik merkte dat al tijdens mijn opleiding tot jeugdarts in Leiden – de opleider (Joke Meulmeester) deed er alles aan mijn kritische noten in zowel presentaties als eindscriptie te bagatelliseren. Medestudenten vertelden mij dat als Meulmeester tijdens presentaties haar stem verhief, zij er van uitgingen dat ik weer een haar onwelgevallige opmerking had gemaakt. Zo had zij bijvoorbeeld grote bezwaren tegen mijn presentatie van het artikel ‘One jumped off the balance beam’ van Kavale en Mattson over ‘sensomotoriek’.[14] Uit dat artikel (een meta-analyse van 180 artikelen) bleek dat deze benadering van ontwikkelingsachterstanden bij kinderen volkomen ongegrond was en problemen eerder versterkten.[15] Meulmeester (en ook de JGZ) had daar een heel andere opvatting over. Overigens wordt ondanks het volledig ontbreken van enige wetenschappelijke onderbouwing de sensomotorische training nog steeds toegepast, hetgeen natuurlijk volledig in lijn is met de activiteiten van de JGZ.
Wat mijn eindscriptie betreft, bleek het zelfs noodzakelijk de vroegere opleider (Floor van Laar) in te schakelen omdat Meulmeester om onduidelijke redenen weigerde de scriptie goed te keuren. Omdat zij haar bezwaren niet goed kon onderbouwen – die waren nogal diffuus en onduidelijk en gingen voornamelijk over statistische bewerkingen – werd de scriptie alsnog goedgekeurd.[16]
Mogelijk was ook het feit dat ik werkte bij de ‘afvallige’ GGD Groningen en stevig had bijgedragen aan de ontwikkeling van het “Plan Jeugd” van invloed (zie Hoofdstuk 2).

In 1992 startte ik mijn opleiding tot (GGD-)epidemioloog in Rotterdam EU. Omdat ik mij altijd had voorgenomen vóór mijn 50^e de ‘s’ (van drs.) kwijt te raken en bij de EU Rotterdam uiteraard de nodige goede hoogleraren rondliepen, leek mij dat de aangewezen plek om te proberen een promotieonderzoek over JGZ op te zetten. Prof.Dr. A.Hofman wilde daaraan meewerken en verwees mij naar Prof.Dr.Ir. G.A.Zielhuis (Radboud Universiteit) als tweede promotor (later hebben ze dat gewisseld). Ik heb hen mijn onderzoeksvoorstel voorgelegd en beiden zijn daarmee akkoord gegaan. Met name het door mij ontwikkelde Ecologisch Case-Referent Design[17] kon op instemming rekenen.
De directeur van de GGD Groningen Stad en Ommelanden (W. de Jong) ging er ook mee akkoord, zij het dat het onderzoek vooral in mijn eigen (vrije) tijd zou moeten worden uitgevoerd. Wel werd op onderdelen financiële steun gegeven en ook ZonMW stelde geld beschikbaar – in alle gevallen ging het daarbij om het verzamelen van gegevens van diverse instellingen.
Na goedkeuring van de promotoren heb ik een begeleidingscommissie gevormd om mijn werk (en de uitkomsten daarvan) kritisch te bekijken en beoordelen. Deze commissie bestond uit Dr. H.Verbrugge (Inspectie Gezondheidszorg) en Dr. J.F.Meulmeester (opleider JGZ, TNO Leiden – zie hierboven).

Gegevensverzameling en hypothesen
Alle JGZ-diensten in Nederland werden benaderd met het verzoek informatie te verstrekken over de gehanteerde werkwijze in de te bestuderen periode (1987-1992). Van de 63 afdelingen hebben 62 aan dit verzoek voldaan.
De verstrekte informatie betrof frequentie, inhoud en uitvoering van scoliosescreening, PGO’s en open spreekuren. Op basis daarvan werden de JGZ-diensten ingedeeld naar onafhankelijke variabelen (de genoemde JGZ-activiteiten).
Voor informatie over de verdeling van afhankelijke variabelen (de uitkomstmaten met betrekking tot de gezondheid) is gebruik gemaakt van diverse nationale gezondheids­statistieken en landelijke studies. Het betrof dan met name:

• CBS: demografische gegevens en sterftecijfers suïcide periode 1988-1993;
• RIVM: demografische gegevens;
• Stichting Informatievoorziening Gezondheidszorg (SIG Services) 1990-1993:
  • ziekenhuis-ontslaggegevens over in het ziekenhuis opgenomen parasuïcides
  • operaties wegens idiopathische scoliose bij adolescenten;
• NIBUD: scholierenenquête 1992 onder 4997 leerlingen van het voortgezet onderwijs: (geestelijke) gezondheids- en leefstijlgegevens;
• IOO – Instituut voor Onderzoek naar Overheidsuitgaven: landelijke beschikbaarheid en betrouwbaarheid relevante achtergrondgegevens;
• Ministerie van Defensie: gegevens over 12.251 mannelijke dienstplichtigen in het jaar 1995;
• RIAGG (tegenwoordig OGGZ): deskundigheidsbevordering leerkrachten over suïcide;
• Spinal Column Study Group van de Nederlandse Orthopedische Vereniging: scoliose (kromming van de wervelkolom).

Doel en vraagstelling van het onderzoek was om op populatieniveau de lange termijn effecten te bepalen van een aantal JGZ-activiteiten, voor zover gericht op schoolgaande kinderen. In de samenstellende deelonderzoeken ging het dan met name om het effect van scoliosescreening, (herhaalde) preventieve gezondheidsonderzoeken (PGO’s) en het houden van vrij toegankelijke (‘open’) spreekuren, meestal op scholen voor voortgezet onderwijs.

De eerste onderzoekshypothese was dat (frequentere) PGO’s op basis- en voortgezet onderwijs en het invoeren van open spreekuren op scholen voor voortgezet onderwijs zouden leiden tot een verbeterde geestelijke gezondheid en minder gezondheidsbedreigend gedrag. Daarbij werd in de deelonderzoeken een verbetering van geestelijke gezondheid geoperationaliseerd als een vermindering van het aantal (para)suïcides en een betere score op de RIAGG vragenlijst voor het meten van geestelijke gezondheid. Als uitkomstmaat voor minder gezondheidsbedreigend gedrag werd gehanteerd: minder gebruik van tabak, alcohol en softdrugs, betere voedingsgewoonten en een verminderd voorkomen van overgewicht bij dienstplichtige mannen.
De tweede onderzoekshypothese hield in dat het uitvoeren van scoliose-screeningen op scholen zou leiden tot een vermindering van het aantal operaties wegens idiopathische scoliose bij adolescenten.

Voor een uitgebreide behandeling van resultaten van de diverse deelonderzoeken, omschrijving van het epidemiologisch design (ecologisch case-referent design) en de conclusie die uit de resultaten van het onderzoek getrokken zouden moeten worden, zie het gehele proefschrift.[18]
Voor een korte weergave van de resultaten van het onderzoek zie de presentatie.[19]
Hierna zal ik bespreken hoe de JGZ-professionals op het proefschrift reageerden, op welke wijze men de resultaten probeerde te bagatelliseren en onderuit te halen en op welke zeer dubieuze wijze met name Paulien Verloove-Vanhorick c.s. het samenstellen en in het jaar 2000 implementeren van het Basistakenpakket veilig probeerden te stellen.

De reacties van de beroepsgroep
Tijdens een ‘wetenschappelijke’ vergadering van de NVJG (Nederlandse Vereniging JeugdGezondheidszorg, tegenwoordig de AJN – Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland – zie ook Hoofdstuk 6 ‘Epiloog’) in mei 2000 werd de volgende vraag gesteld:
Heeft het proefschrift van Auke Wiegersma nog schade aangebracht aan de jeugdgezondheidszorg?
Het antwoord van (Professor..) Remy Hirasing – voorzitter van de vergadering – was:
Het proefschrift is ontrafeld en op veel punten ontzenuwd. Er is veel publiciteit over geweest, maar bij het publiek staat het maar kort in de belangstelling, bestuurders hebben een groot vertrouwen in de jeugdgezondheidszorg en bij directies zal het beleid er niet door worden geraakt.
De argumenten van de NVJG tegen het bedoelde proefschrift zijn gepubliceerd in het Ledenbulletin, in een persbericht en er heeft een stuk over gestaan in Medisch Contact. Hoe minder aandacht er nog aan wordt geschonken hoe beter het is.

De vraag of het proefschrift ‘schade’ heeft aangebracht, is natuurlijk uitermate vreemd. Een proefschrift is onderdeel van wetenschap en hoort op zijn wetenschappelijke merites te worden beoordeeld: draagt het bij aan wetenschappelijke kennis en/of is het falsifieerbaar (en dat is toch iets duidelijk anders dan ‘ontrafelen’ of ‘ontzenuwen’)?
Het antwoord op deze merkwaardige vraag was al even bevreemdend maar werd met instemming door de vergadering geaccepteerd. Enkele opmerkingen hierover:

• van ontrafeling is (uiteraard) geen sprake geweest. Er is al met al door de groep van Verloove-Vanhorick (Hirasing en Reijneveld) slechts één keer een poging gedaan op wetenschappelijk wijze het door mij ontworpen epidemiologisch design (Ecologisch Case-referent Design) onderuit te halen, maar dat had een volkomen averechts effect.[20] Het gebruikte design bleek meer valide dan ze dachten en ongetwijfeld hoopten. Eerder was een dergelijke, overigens nog slechter onderbouwde poging ook al gedaan door Hazebroek-Kampschreur.[21]
  Daarnaast werd de door mij gevonden uitkomst wat betreft preventie van scoliose ook nog bevestigd door een later onderzoek waarbij een ‘regulier’ case-referent design werd gebruik.[22]
• Dat bestuurders en directies niet zouden worden beïnvloed werd mede veroorzaakt door het feit dat met name Paulien Verloove-Vanhorick (Leiden) samen met Paul van der Maas (EUR) achter de rug van mijn promotoren en uiteraard mijzelf een brief hadden geschreven aan de Sectie Jeugdgezondheidszorg van het Platform Openbare Gezondheidszorg (Min. VWS, 4 november 1999)[23], waarin zij trachtten de resultaten van mijn onderzoek in een kwaad daglicht te stellen. Gezien de latere (wettelijke) invoering van het Basistakenpakket JGZ helaas met succes.
  Ik zal hier niet ingaan op de vele onjuistheden en verdraaiingen in de brief (zie kopie). Wel vermeldingswaard is de zin aan het eind: Bovendien getuigt stelling 4 van een fundamenteel onbegrip voor de grondslagen van screening.
  De stelling luidde: De stelling dat jeugdartsen regelmatig alle kinderen dienen te onderzoeken om het afwijkende te kunnen onderkennen, is voor tweeërlei uitleg vatbaar: óf artsen van andere disciplines functioneren slecht, óf de opleiding tot jeugdarts schiet aanzienlijk tekort. Aan de lezers laat ik het oordeel wie hier van fundamenteel onbegrip getuigt…
• Dat anderen uit de omgeving van Verloove eveneens (ook) enige moeite hadden met het concept ‘preventie’ mag blijken uit het feit dat Hirasing in het Tijdschrift voor Orthopedagogiek (1993) stelde: ‘Door het grote bereik van de Jeugdgezondheidszorg, kunnen wij rustig spreken van collectieve preventie’. Dit fundamenteel onbegrip van wezen en inhoud van preventieve gezondheidszorg zoals uitgevoerd door de JGZ komt ongetwijfeld voort uit het feit dat het hier in alle gevallen om puur curatief opgeleide personen gaat. In de JGZ – en zo ook in de Sociale Geneeskunde – dient men zich – waar mogelijk – los te maken van het individu en zich te richten op populaties. Vervolgens moet men nagaan op welke wijze men de gezondheid van de populatie waar nodig kan verbeteren en welke wél goed gevalideerde en wetenschappelijk onderbouwde interventies – dus zeker niet afkomstig van een instelling als het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) – men daarbij moet gebruiken. De vooral curatief opgeleide artsen hebben en hadden daarvan duidelijk nauwelijks tot geen verstand met alle gevolgen van dien voor de sociale geneeskunde.
• Toegevoegd is tot slot de reactie die Zielhuis namens Prof. Hofman en mij heeft gestuurd na het bekend worden van genoemde brief.[24] Daarin stelt hij dat hij hoopt dat de discussie (voortaan…) op wetenschappelijke oftewel academische wijze zal plaatsvinden, in het openbaar, met medeweten van de auteurs, en in de daartoe geëigende media. Het zal geen verbazing wekken dat deze aansporing volkomen tevergeefs was.
• Voor de genoemde reactie op de bespreking van mijn promotie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, het commentaar daarop van Wagenaar (toenmalig voorzitter NVJG) en mijn repliek.[25]
  In dit verband is het interessant en vooral erg informatief de uitzending van ‘Spijkers met Koppen’ uit die tijd te beluisteren. Hierin bespraken Wagenaar en ik het proefschrift en vooral de conclusies daaruit. Overduidelijk blijkt dat zij (en overigens vele anderen uit de beroepsgroep met haar) niet de moeite had genomen het proefschrift goed te lezen en dat het enkel ging om te proberen het belang daarvan te minimaliseren – ook tijdens de uitzending weer niet gelukt.[26] Luister overigens vooral naar haar opmerking (op tijd 09.24) over de expertise van leerkrachten!

Bij een ontmoeting met Zielhuis enige tijd later – nadat zij de bovengenoemde reactie van hem had ontvangen – vertelde Verloove hem het volgende (hieronder hetgeen hij hierover in zijn brief aan mij schreef):
“De brief aan het platform JGZ was een reactie op een brief van de GGD-Groningen, waarin stond dat uit het proefschrift van A.W. duidelijk was geworden dat GGD’s dus afgeschaft kunnen worden.”
Ik wist dat niet. Het maakt haar reactie wel begrijpelijk. We spraken af dat we de discussie verder in de tijdschriften zullen voeren waarin jij je artikelen publiceert. Voorts vertrouwde ze me toe dat haar agitatie niet je proefschrift betreft (“heel genuanceerd” zo zei ze) maar de publiciteit daaromheen en bovengenoemde brief.

Dit is volledig in tegenspraak met het verslag van de eerdergenoemde wetenschappelijke vergadering waar het specifiek gaat over de vraag “Heeft het proefschrift van Auke Wiegersma nog schade aangebracht aan de jeugdgezondheidszorg?”
Verder, en in vele opzichten beduidend ernstiger, is het feit, dat de reactie van Verloove over de brief van de directeur GGD Groningen (de Jong) volkomen uit de lucht is gegrepen en ronduit gelogen (zie kopie).[27] De Jong pleit in de brief uitdrukkelijk voor een verbetering van de JGZ (en alléén de JGZ, de GGD komt daarbij totaal niet aan de orde) en zeker niet voor een opheffen daarvan. Dit zou ook in volledige tegenspraak zijn met zijn vorming en implementatie van ‘Plan Jeugd’ (zie Hoofdstuk 2).

Toen Verloove en ik elkaar tegenkwamen tijdens overleg over het EUR onderzoek naar scoliosescreening (zie eerder), vermeldde zij uitdrukkelijk dat haar brief absoluut niet persoonlijk was bedoeld maar dat het haar alleen ging om de JGZ. Afgezien van deze Godfather-achtige frasering blijkt uit haar brief zonder meer het tegendeel.
Ik zou nog vele andere reacties in detail kunnen opvoeren, maar dat is weinig zinvol – het grootste deel getuigt van een zeer slecht tot in het geheel niet lezen van het proefschrift (het merendeel behelst opmerkingen als ‘geen correctie voor verschillen tussen regio’s’ of ‘wij vinden dat het wel zinvol is’). Zie hiertoe de (af en toe helaas wat slechte) scans van de kranten- en tijdschriftartikelen.[28]
Wat wel opviel was dat een aantal van hen impliciet of zelfs letterlijk opmerkten dat de uitkomsten van mijn onderzoek ongetwijfeld waren bedoeld als onderbouwing van het Plan Jeugd in Groningen (zie Hoofdstuk 2). Zelfs tijdens de promotie werd dit door Verbrugge met zoveel woorden gezegd. Een uitermate dubieuze en verwerpelijke beschuldiging, uiteraard ook aan het adres van mijn promotoren. Hiermee wordt immers gesuggereerd dat de uitkomsten van het onderzoek zijn veranderd en/of aangepast om de activiteiten van de GGD Groningen te onderbouwen.

Een bijzonder commentaar kwam verder van de toenmalig hoogleraar Jeugdgezondheidszorg Tom Schulpen uit Utrecht. Hij vond mij een ‘pennenlikker, die houdt van cijfers en campagnes verzint’. Voor de goede orde: Schulpen is net als Verloove en Hirasing opgeleid als kinderarts in Leiden, met dientengevolge eveneens een uitermate geringe kennis van preventieve (sociaalgeneeskundige) gezondheidszorg in Nederland, laat staan kennis over de inhoudelijke vorm daarvan.
Daarnaast werd ook vaak aangegeven dat er toch nodig aanvullend onderzoek moest komen over de effectiviteit van de JGZ. Zoals ik eerder stelde: graag! Dat is namelijk het wetenschappelijke proces. Maar dat is er natuurlijk nooit gekomen – ze wisten wel beter…
Wat dat betreft is met name het volledig negeren van de uitkomst wat betreft ‘impulsieve’ parasuïcide onder jongeren[29] zonder meer beschamend. Uit het onderzoek bleek namelijk dat er onder jongeren een significante toename was van dit type parasuïcides (dus níet ‘geslaagde suïcides’ zoals sommige criticasters meldden) wanneer de JGZ in de regio open spreekuren had ingesteld. Voor elke zichzelf respecterende (jeugd)arts zou dit aanleiding moeten zijn zo snel mogelijk de reden hiervoor proberen te achterhalen en daarmee het instellen van ‘open spreekuren’ te heroverwegen of in ieder geval te laten combineren met een gerichte opleiding voor de leerkrachten.
Misschien veel te druk met onderzoek onder gezonde kinderen en/of beducht voor de dan impliciete ratificatie van het onderzoek? En het ging tenslotte om maar 31 kinderen.

In de jaren na mijn promotie heb ik de nodige lezingen gegeven. Tijdens een presentatie voor de Ministerial Conference in Kopenhagen in 2002[30] vroeg een van de deelnemers zich na afloop af of ik na dit alles nog wel een baan had.
En in Duitsland, waar ik ook een aantal lezingen gaf, waren er artsen die de neiging om naar het podium te stormen en mij ervan af te trekken nauwelijks konden onderdrukken. Daarnaast werd een vertaling (door Hartmut Schirm, bekend Sozialpädiater in Duitsland die na mijn promotie een aantal lezingen in Duitsland voor mij heeft georganiseerd) van mijn samenvattend artikel in het Duits[31] niet door het tijdschrift voor SozialPädiatrie (DGSJP) geaccepteerd omdat het te kritisch was.
Wat daarnaast wel opviel was dat toch een behoorlijk aantal jeugdartsen het in principe met mijn conclusies eens bleek te zijn, maar dat zij dit, gezien de heersende stemming in de JGZ-gelederen, niet in het openbaar wilden toegeven. Ze zijn dan ook nog steeds van mening dat het nodige moet veranderen in de JGZ en dat het sociaalgeneeskundig karakter veel meer vorm moet krijgen. En zij vertellen mij ook dat het noemen van mijn naam bij sommige collegae nog steeds tot een meetbare verhoging van de bloeddruk leidt.
Ook waren de directeuren en managers van veel GGD’en het met mij eens. Het was volgens hen de hoogste tijd dat er meer zeggenschap kwam over ‘fort JGZ’: men deed maar wat, het kostte onevenredig veel geld en van evaluatie of verantwoording was geen sprake. Ook zij stelden nadrukkelijk vraagtekens bij efficiëntie en effectiviteit van de activiteiten van de JGZ.

In het volgende hoofdstuk (Hoofdstuk 4) zal ik ingaan op de wijze waarop de groep van Verloove er in slaagde in 2001 met schijnwetenschappelijke argumenten plus gefingeerd en gefalsificeerd effectiviteitsonderzoek het Basistakenpakket geaccepteerd te krijgen.