HOOFDSTUK 1. DE EERSTE KENNISMAKING
- Inleiding
- Inhoud van de werkzaamheden van de schoolarts
- Oprichting van de BaGD West en Noord Groningen (W&NG)
- Aanzet tot ontwikkeling ‘Plan Jeugd’ Groningen
Inleiding
Begin jaren tachtig werd ik aangesteld bij de Schoolartsendienst Appingedam Kring II. Daarvóór had ik twee jaar gewerkt als arts-assistent Kindergeneeskunde bij het toenmalig AZG – mijn achtergrondkennis werd dan ook als afdoende beschouwd, hetgeen mijn salaris bij aanvang redelijk positief beïnvloedde.
Het was een boeiend ‘bedrijf’ waar ik in terechtkwam. Zo was er geen centraal kantoor en werden vergaderingen bij mensen thuis gehouden. Ook waren bij de aangesloten gemeenten geen onderzoekkamers en/of opslagruimten beschikbaar. De kinderen werden onderzocht op de scholen zelf, soms zelfs in slechts één ruimte die af en toe het formaat van een bezemkast niet oversteeg. Af en toe konden wij beschikken over een Groene Kruis gebouw – dat was een ware luxe.
De schoolartsen hadden vaak geen specifieke opleiding genoten. Sommigen waren oud-huisartsen die nog een klein pensioen wilden opbouwen, anderen waren jaren Tropenarts geweest en weer teruggekomen naar Nederland. Daarnaast waren voor vele ‘basisartsen’ de regelmatige werktijden, afwezigheid van dienstroosters en geringe tot afwezige opleidingseisen reden om schoolarts te worden, soms ook als voorlopige baan tussen afstuderen en specialistenopleiding
De schoolartsen werden ondersteund door verpleegkundigen (VP) en soms ook doktersassistenten (DA) – eveneens vaak zonder specifieke opleiding. Het Periodiek/Preventief Geneeskundig Onderzoek (PGO) werd gehouden in twee aparte ruimten (soms ook slechts één). Door de VP of DA werden zaken als meten, wegen, gehoor– en visusscreening gedaan en de status op hoofdlijnen bijgewerkt. De arts deed het volledig lichamelijk onderzoek, besprak de uitkomsten, gaf adviezen en vulde de status aan. Op de basisschool was vaak een ouder aanwezig (meestal de moeder); bij het voortgezet onderwijs kwamen de meeste leerlingen zonder begeleiding. De administratie hoefde niet door de artsen zelf te worden bijgehouden, dit werd gedaan door de ondersteunende VP of DA. Vooral de voorbereiding van het schooljaar vergde aan het begin van het jaar veel tijd. Na informatie van de scholen over de te onderzoeken kinderen gekregen te hebben, moesten alle dossiers worden verzameld eventueel aangevuld met de informatie van consultatiebureaus. Hetzelfde gold voor kinderen die verhuisd waren of naar een andere school waren gegaan.
Met name het achterhalen van de CB-gegevens was altijd weer een probleem – de CB’s leken moeite te hebben de gegevens over te dragen – ze zagen dit vaak als een ‘bezit’ – en dikwijls waren die ook op een of andere wijze spoorloos. Daarnaast moest zeker bij de overgang van Basisschool (BaO) naar Voortgezet Onderwijs (VO) veel werk worden verzet.
Een en ander leidde tot hetgeen kenmerkend kan worden genoemd voor JGZ-afdelingen: (bijna) doorzakkende vloeren vanwege de enorme hoeveelheid stalen kasten met dossiers van alle kinderen van 4 tot 19 jaar plús het archief van de 10 jaar daarvoor (bewaarplicht). Dat betekende voor de regio van Kring Appingedam in die tijd dus zo’n 60.000 en voor heel Groningen 185.000 dossiers van vaak meer dan een halve centimeter dik. Vergeet niet: dit was het pre-digitale tijdperk. Overigens een tijdperk dat bij de JGZ aanzienlijk langer duurde dan elders in de maatschappij.
‘Schoolarts’ bleek al met al een uitermate relaxte baan: de werktijden waren afhankelijk van de schooltijden en in schoolvakanties was je vrij (al werd dat natuurlijk zo niet genoemd). Tijd genoeg voor hobby’s en andere tijdsbestedingen (voor eigen invulling, zie CV).
Daarnaast kenmerkten sommige schoolartsen zich door specifieke aandachtsgebieden. Zo was er een schoolarts die nagenoeg alle moeders meende te kunnen bestempelen als psychotisch. Een andere zag statistisch ongeloofwaardig frequent seksueel mishandelde kinderen (in de tachtiger jaren ook al een hot item).
Inhoud werkzaamheden
Het onderzoek bij de kinderen was in die tijd zeer regelmatig maar vooral kort: (in huidige groepen-terminologie) groep 2, 4, 6 en 8 van de basisscholen en klas 2 en 4 van het voortgezet onderwijs. De tijd per kind bedroeg 10 minuten op de basisschool en 7,5 minuten op het voortgezet onderwijs.
In die – zeker voor mij als vroegere AIOS Kindergeneeskunde – zeer geringe tijd werd men geacht de volledige (familie)anamnese af te nemen, een totaal lichamelijk onderzoek te verrichten en waar van toepassing adviezen te geven aan ouder(s) en/of kind. En dit alles diende natuurlijk nauwgezet in de status te worden genoteerd. Dat verklaart dan ook het over de hele pagina geschreven ‘GB’ voor ‘Geen Bijzonderheden’ dat menige status sierde in de verschillende leeftijdskolommen. In klas 2 van de middelbare school werd de arts ook geacht de seksuele rijping te beoordelen bij jongens en meisjes. Dit werd na de eerste PGO’s al snel aan alle potentiële ‘slachtoffers’ doorverteld en dat dunde zeker bij ‘MAVO’-scholen de presentie aanzienlijk uit – bezoek aan een schoolarts was namelijk niet verplicht. En als 14-jarige wil je je natuurlijk niet uitkleden bij een mannelijke arts….
Daarnaast werd in groep 8 (of klas 2) gescreend op afwijkingen van de rug en op verzoek van scholen gecontroleerd op hoofdluis (er waren toen nog geen ‘luizenmoeders’). Vooral het laatste was altijd een voor de omgeving strikt geheim te houden actie: de resultaten van de controle werden fluisterend op de gang medegedeeld aan het schoolhoofd. Dit stond dan wat in contrast met het feit dat het kind waarbij hoofdluis was geconstateerd bij binnenkomst in de klas aan iedereen trots het resultaat vertelde.
Aan het eind van het onderzoek van de kinderen werden met het schoolhoofd de mogelijk voor de school belangrijke resultaten besproken. Dit gebeurde zonder expliciet medeweten van ouders of kind – iets wat gezien de huidige privacywetgeving volstrekt ondenkbaar zou zijn.
Het zal duidelijk zijn dat op deze wijze – en natuurlijk vanwege het feit dat men de beroepsinspanningen strikt beperkte tot schooltijden – geen tijd beschikbaar was voor gerichte ondersteuning of extra contacten voor advies en/of begeleiding. Ook was er vanuit de JGZ nauwelijks aandacht voor groepsgerichte activiteiten. Wel werd later (na de fusie tussen de schoolartsendiensten tot Basisgezondheidsdienst in 1986 – zie verder) een medewerker GezondheidsVoorlichting en –Opvoeding (GVO) aangesteld, die onder de scholen zogenaamde ‘leskisten’ verspreidde over verschillende onderwerpen. De effectiviteit van dergelijk lesmateriaal was nooit onderzocht, maar werd niettemin door scholen dankbaar aanvaard – het getuigde tenslotte van proactief handelen. Onderzoek naar de effectiviteit werd niet uitgevoerd. Bij de schoolartsen gold hiervoor het argument dat effecten van preventief handelen pas na járen zichtbaar zou zijn en dat onderzoek dus weinig zin had.
Kortom, de JGZ was puur individugericht, alleszins met volledige instemming van de artsen. Door deze werkwijze kreeg men toch het idee een ‘echte dokter’ te zijn – de typerende arts-patiënt relatie waarin men was opgeleid en die veeleer past bij curatieve geneeskunde – werd op die manier in stand gehouden.
Probleem was natuurlijk wel dat een schoolarts niet werd geacht een diagnose te stellen, medicatie voor te schrijven of therapeutisch te handelen. Dit werd door de beroepsgroep dan ook als bijzonder storend ervaren. Maar ook de huisartsen voelden enige irritatie als er weer een stroom kinderen met (mogelijk) oog- of gehoorafwijkingen langskwam – ‘de schoolarts is zeker weer langs geweest’ was dan vaak de verzuchting. Als er door de schoolarts een afwijking werd gevonden diende altijd naar de huisarts te worden verwezen, mét verwijsbriefje. Al heel vroeg gingen er onder de schoolartsen dan ook stemmen op om te regelen dat vooral kinderen met oog-, of gehoorafwijkingen direct zouden kunnen worden doorgestuurd naar de 2e– lijn (oog- en KNO-artsen). Het heeft vele jaren geduurd voordat dit kon worden geregeld, ook al omdat een dergelijke bevoegdheid natuurlijk niet op zijn plaats is binnen de preventieve/sociale geneeskunde.
De screeningen op visus- en gehoorafwijkingen werden door de VP of DA verricht tijdens het PGO. Bij gevonden afwijkingen werd de screening door de arts herhaald. Dit heb ik altijd een zeer vreemde gang van zaken gevonden: de artsen vertrouwden kennelijk wel de beslissing ‘wel/niet afwijkend’ maar moesten daarna controleren of het oordeel ‘afwijkend’ wel juist was. En dan natuurlijk eventueel een verwijsbriefje schrijven. Toen in een later stadium de doktersassistenten alleen deze screeningen gingen doen, moesten de kinderen waarbij afwijkingen waren gevonden voor hercontrole nog een keer apart naar de arts. Dat was natuurlijk helemaal vreemd en ik heb daar met menig collega dan ook (veelal tevergeefs) discussies over gevoerd.
Bijscholingen werden vaak gekenmerkt door bespreking van diagnostiek en behandeling van afwijkingen, waarvan een medisch specialist zich ‘gelukkig’ mocht prijzen deze één keer in zijn werkzaam leven tegen te komen. Bijscholingen over bijvoorbeeld het opzetten en de evaluatie van preventieve interventies waren nooit aan de orde. Dat paste tenslotte niet bij een misschien toch echt wel een beetje curatief beroep.
Als rechtvaardiging van de – zeker vanuit het oogpunt van de curatieve geneeskunde – voor schoolartsen toch beperkte inhoud van het beroep werd aangevoerd dat schoolartsen ‘experts op het gebied van het gezonde kind’ waren. Deze redenering is een ietwat zorgwekkend: als bijvoorbeeld kinderartsen maar ook huisartsen geen kennis hebben op dit gebied, moet het voor hen tamelijk lastig zijn te bepalen of een kind niet gezond is. Daarnaast werd gesteld dat men door de frequente contacten (zelfs toen die in aantal werden teruggebracht) een heel goede indruk kreeg van groei en ontwikkeling van het kind, de relatie van kind met ouders, et cetera. Ook dat is een zeer twijfelachtig argument: een tussenperiode van minimaal 3 jaar lijkt zelfs voor zeer geheugen-begaafden aan de ietwat lange kant, ook al gezien het feit dat er elk jaar honderden verschillende kinderen werden ‘gezien’. En de statussen met de vele “GB’s” waren vaak ook niet erg informatief.
In de tachtiger jaren werden daarnaast ook lange lijsten opgesteld met kenmerken (psychisch, sociaal, fysiek, pedagogisch, etc., etc.) die typerend zouden zijn voor risicokinderen of kinderen die seksueel mishandeld waren. Deze lijsten waren dusdanig uitgebreid dat in wezen nagenoeg alle kinderen wel in aanmerking kwamen voor bijzondere aandacht. Als men dit de collegae voorhield was vaak het argument dat in wezen natuurlijk álle kinderen inderdaad risicokinderen waren.
De oprichting van de BaGD West en Noord Groningen (W&NG)
In 1986 werd de Basisgezondheidsdienst W&NG opgericht. Hieronder vielen ook de toen bestaande twee schoolartsendiensten ten westen en noorden van de stad Groningen (toenmalige gemeenten Marum, Leek, Grootegast, Zuidhorn, de Marne, Winsum, Bedum, Ten Boer, Loppersum, Eemsmond, Appingedam en Delfzijl).
De samenvoeging tot één dienst had grote gevolgen voor de tot dan toe onafhankelijk opererende schoolartsendiensten. Niet alleen was er nu een centrale plaats voor opslag en verwerking van gegevens van de kinderen in de regio, maar, veel belangrijker en ingrijpender, ook was er nu een centrale plaats waar men na schooltijd geacht werd zijn of haar tijd door te brengen. Dit vereiste nogal wat aanpassingsvermogen van de betrokken JGZ-medewerkers: de vrijheid en naar eigen goeddunken invulling van de werktijd was verdwenen. Niet iedereen kon daar probleemloos mee omgaan, hetgeen soms tot stevige discussies met de directeur van de dienst leidde. Vooral het feit dat de JGZ-medewerkers zich nagenoeg alleen controle en onderzoek van de kinderen tot taak stelden gaf aanleiding tot pittige kritiek. Al snel werd van de JGZ-medewerkers en dan in het bijzonder de artsen geëist dat ze zich ook bezig gingen houden met preventieve werk voor de jeugd. Ook dit vereiste een wezenlijk andere insteek wat betreft werk en tijdsindeling. Daarnaast werd de opleiding tot Jeugdarts (TNO, Leiden) min of meer verplicht gesteld én ook gefinancierd door de BaGD.
Dat daadwerkelijke veranderingen in de werkwijze noodzakelijk waren kwam met name naar voren toen, op basis van nieuw ingesteld beleid, het aantal PGO’s werd teruggebracht en later ook deels vervangen door Periodiek/Preventief Verpleegkundig Onderzoek (PVO) gecombineerd met screeningen door doktersassistenten. Hierbij ging het aantal kinderen per schoolarts (dus voor PGO’s) omhoog van 6.000 naar 10.000. De schoolartsen waren ervan overtuigd dat dit zou leiden tot een verminderde gezondheid van de jeugdige populatie en vertraging in de preventieve opsporing van ziekten en afwijkingen. Onder de artsen was in die tijd een geliefde uitdrukking ‘laten ze dan maar zeggen wat wij mogen missen’, waarmee men kennelijk wilde aangeven dat tot dan toe alles door hen werd opgespoord.
Voor mijzelf was de samenvoeging tot één schoolartsendienst een uitgelezen kans om samen met de ICT-specialist voor de JGZ een registratiesysteem op te zetten – in die tijd kon dat nog in eigen beheer met het programma dBase. Deze registratie behelsde niet alleen gevonden afwijkingen, resultaten van screeningen en dergelijke maar ook het verstrekken van adviezen.
Het opgezette registratiesysteem had tot gevolg dat zeker de directie aanzienlijk kritischer de activiteiten van de JGZ kon beoordelen. Zo bleek het werkelijk effect van de PGO’s – voorzichtig gesteld – nogal gering (zie het resultaat van de analyse van de gegevens in Hoofdstuk 2). Daarnaast bleek registratie van advisering behoorlijk onbetrouwbaar; ook ik bezondigde mij aan het registreren van adviezen die in wezen werden uitgelokt door een specifieke vraagstelling mijnerzijds. Als de controle bijvoorbeeld een kind van een alleenstaande moeder betrof vroeg ik vaak of er problemen waren bij de opvoeding en gaf daarna dan meestal ook adviezen.
Aanzet tot ontwikkeling ‘Plan Jeugd’
Dit was de situatie gedurende de eerste jaren waarin ik werkzaam was als schoolarts. Eind tachtiger jaren kwam hierin een drastische verandering, ingezet door de toenmalige directeur van de BaGD W&NG, Willem de Jong (later ook directeur van de GGD GSO en vervolgens GGD Groningen). Aan hem heb ik veel te danken, en dan met name de kritische houding ten opzichte van de JGZ, en de overtuiging dat het noodzakelijk was én de hoogste tijd werd het wezen van preventieve/sociale geneeskunde nader te onderzoeken. In dat kader deed ik in 1988-‘90 de opleiding tot jeugdarts in Leiden. Er was ook een opleiding in Nijmegen, maar die werd over het algemeen door schoolartsen te ‘soft’ gevonden. Dit werd vooral geweten aan de meer Public Health benadering van het vak, hetgeen achteraf bezien een volkomen terechte en veel betere benadering was. In 1999 promoveerde ik vervolgens in Nijmegen met het proefschrift ‘Long term effects of preventive activities of Youth Health Care for schoolchildren in The Netherlands’.[1]
Uiteindelijk bracht mij dit – en daarnaast ook diverse andere publicaties – in conflict met de Hoogleraren Kindergeneeskunde/Jeugdgezondheidszorg in Leiden. De Leidse groep was in die tijd druk bezig met het formuleren van het Basistakenpakket (zie hoofdstuk 3 en 4) en was niet erg gediend van kritische toon van mijn publicaties, laat staan de uitkomsten van mijn promotieonderzoek.
In het hiernavolgend hoofdstuk zal ik ingaan op de ontwikkeling van het ‘Plan Jeugd’, voluit: ‘Een gezonde jeugd in het jaar 2000’. De ontwikkeling hiervan startte in 1989 bij de BaGD W&NG en werd verder uitgewerkt na een fusie tussen deze dienst en de “GGD Groningen+” tot GGD Groningen Stad en Ommelanden (GSO). Aanleiding voor deze aanpassing van de werkwijze was de hierboven al genoemde kritiek die de directeur had op de wijze waarop de JGZ haar sociaalgeneeskundige taak invulde. Deze opvatting werd ondersteund door een analyse van de gegevens uit de registratie door de medewerkers van de BaGD W&NG in de jaren 1989 t/m 1992. De uitkomsten van deze analyse waren dusdanig dat een grondige herziening van de werkwijze noodzakelijk werd geacht.